偏頭痛先兆是大腦活動(dòng)的戲劇性自發(fā)性改變，其表現(xiàn)為一系列短暫的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。來自美國(guó)加利福尼亞大學(xué)洛杉磯分校頭痛研究與治療機(jī)構(gòu)的 Charles 教授總結(jié)及強(qiáng)調(diào)了目前對(duì)先兆認(rèn)識(shí)與其在偏頭痛中作用的新進(jìn)展，文章發(fā)表在 2015 年第 28 期 Current Opinion in Neurology 雜志。

偏頭痛先兆定義為逐漸發(fā)生與進(jìn)展的短暫性神經(jīng)功能癥狀，可發(fā)生于偏頭痛癥狀之前或伴隨出現(xiàn)，大約三分之一偏頭痛患者經(jīng)歷過先兆發(fā)作，典型表現(xiàn)為視覺障礙，其他癥狀亦十分常見，包括感覺、言語及運(yùn)動(dòng)癥狀，甚至高級(jí)皮質(zhì)功能障礙，如無法思考或無法集中注意力。

關(guān)于偏頭痛不可不知的那些事兒(圖2)

分類

國(guó)際頭痛疾病分類(ICHD)中的偏頭痛先兆特征歷經(jīng)多次修改。ICHD-1 最初版本里，偏頭痛先兆定義為皮質(zhì)或腦干癥狀。ICHD-2 明確了存在特殊癥狀，包括視野、感覺及語言障礙。目前的 ICHD-3β版本里，其定義囊括了腦干癥狀(去除了基底動(dòng)脈型偏頭痛的分類)以及家族性偏癱性偏頭痛中的運(yùn)動(dòng)癥狀。目前 ICHD 還保留單眼視覺癥狀，分入視網(wǎng)膜性偏頭痛。

這些視覺、感覺、言語及運(yùn)動(dòng)癥狀與在大腦皮層緩慢蔓延并影響大腦活動(dòng)的腦電波有關(guān)。在 Le?o 首次描述其特點(diǎn)后不久，人們預(yù)測(cè)皮層傳播抑制(CSD)為偏頭痛視覺先兆的潛在機(jī)制，但尚未得到明確證實(shí)。有研究者預(yù)測(cè)，單眼視覺癥狀可能是由一次與血管收縮相關(guān)的視網(wǎng)膜傳播抑制事件所引起的。

腦干先兆癥狀的潛在機(jī)制不太清楚，腦干先兆癥狀在家族性偏癱性偏頭痛中尤其常見，這提示累及腦干的先兆機(jī)制可能需要特定的遺傳易感性。

ICHD-3β的另一改變?yōu)槿コ恕赴橄日籽娱L(zhǎng)的偏頭痛」的分類，其指先兆癥狀持續(xù)時(shí)間超過 1 小時(shí)。目前這種發(fā)作歸類于「很可能的伴先兆性偏頭痛」。事實(shí)上，先兆癥狀持續(xù)超過 60 分鐘并不常見，但在感覺或言語先兆癥狀中可能有特例。

伴先兆性偏頭痛的診斷需要至少兩次符合其他診斷標(biāo)準(zhǔn)的癥狀發(fā)作，這個(gè)概念在數(shù)次分類中始終保持一致。診斷為伴先兆性偏頭痛的患者中大部分也存在不伴先兆的偏頭痛發(fā)作。這再次突顯了一個(gè)本質(zhì)性的尚未解決的重要問題：同一患者中某些發(fā)作伴或不伴先兆的機(jī)制是什么?

在許多流行病學(xué)研究與臨床試驗(yàn)中，被納入的受試者被分為伴或不伴先兆性偏頭痛，但事實(shí)上，許多患者應(yīng)當(dāng)被分為同時(shí)存在伴先兆或不伴先兆的偏頭痛組。這可能使兩組之間的比較十分混亂。臨床試驗(yàn)中，當(dāng)患者的偏頭痛發(fā)作中大部分伴有先兆時(shí)，研究者更愿意將他們劃為伴先兆性偏頭痛組，目的是在于更準(zhǔn)確的明確伴先兆性偏頭痛診斷的臨床意義。

先兆會(huì)誘發(fā)頭痛么?

在許多患者中，偏頭痛發(fā)作前的先兆特征是易變的，這個(gè)事實(shí)使得人們對(duì)先兆是否在觸發(fā)頭痛中具有至關(guān)重要的作用表示懷疑。雖然可能存在先兆誘發(fā)了大腦活動(dòng)的異常，卻并不產(chǎn)生臨床癥狀(「先兆沉默」)，可能性更大的是這種大腦異?；顒?dòng)在大多數(shù)偏頭痛發(fā)作中并未出現(xiàn)。如此，先兆對(duì)于頭痛來說既非必要條件，亦非充分條件。

最近研究也提示先兆相對(duì)于頭痛發(fā)生時(shí)間可能也并非如曾經(jīng)確信的一般。對(duì)一項(xiàng)預(yù)先記錄先兆癥狀，同時(shí)聯(lián)合其他偏頭痛發(fā)作癥狀的臨床試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者報(bào)道頭痛或其他明確的偏頭痛癥狀的時(shí)間與他們報(bào)道先兆的時(shí)間相同。這些結(jié)果與偏頭痛先兆發(fā)生于頭痛之前這一廣泛接受的概念相矛盾。

在其他偏頭痛癥狀之前發(fā)生的前驅(qū)癥狀同樣提示先兆并非偏頭痛發(fā)作的主要觸發(fā)器。這些前驅(qū)癥狀發(fā)生時(shí)可通過 PET 掃描發(fā)現(xiàn)大腦活動(dòng)的改變，這種改變甚至可發(fā)生于頭痛發(fā)生的數(shù)小時(shí)前。最近的一項(xiàng)研究調(diào)查了伴先兆性偏頭痛患者發(fā)作間期靜息狀態(tài)功能性大腦活動(dòng)，顯示大腦內(nèi)在活動(dòng)并無異常。

先兆癥狀的起始與延伸

研究者與患者對(duì)偏頭痛先兆的視覺現(xiàn)象的詳細(xì)記錄引發(fā)了對(duì)其起始與延伸認(rèn)知的新視野?；颊邆€(gè)人描繪先兆癥狀的歷史很長(zhǎng)，由 Lashley 完成的繪圖使我們對(duì)閃光暗點(diǎn)產(chǎn)生了初步理解，即由視覺皮質(zhì)中相關(guān)視網(wǎng)膜定位代表區(qū)內(nèi)一種緩慢擴(kuò)散的波幅所導(dǎo)致的。

首先，在兩側(cè)視野均有多處先兆起始處，提示在同一患者中先兆并非起源于單個(gè)恒定的皮質(zhì)區(qū)。

第二，當(dāng)一個(gè)典型的先兆擴(kuò)散至整個(gè)視野時(shí)，其他的將在數(shù)分鐘后「流產(chǎn)」，這提示先兆現(xiàn)象可能并非全或無進(jìn)程?；蛟S起始刺激本身存在程度不同，或是不同皮質(zhì)區(qū)對(duì)潛在先兆現(xiàn)象擴(kuò)散的允許程度存在差異。

第三，視覺對(duì)象傳播的路徑與速度在整個(gè)擴(kuò)散病程中是恒定的，與擴(kuò)散方向無關(guān)。這提示傳播路徑有優(yōu)選性且恒定，與視覺現(xiàn)象由視覺皮質(zhì)中央或外周起始無關(guān)。

第四，當(dāng)視覺現(xiàn)象到達(dá)垂直子午線，即皮層波從視覺皮層 V1 區(qū)跨域至 V2 區(qū)時(shí)，視覺對(duì)象將從閃光波形改變?yōu)榘迭c(diǎn)。這個(gè)現(xiàn)象提示偏頭痛的陽性或陰性癥狀可能不僅僅是由潛在皮質(zhì)波的病理變化所致，還可能與該波傳播時(shí)通過的大腦區(qū)域的功能性解剖有關(guān)。

第五，在某些病例中，視覺現(xiàn)象消失了幾分鐘，然后重新在皮質(zhì)波「沉默」播散相對(duì)應(yīng)的位置重新出現(xiàn)。這個(gè)現(xiàn)象為「先兆沉默」提供了證據(jù)。

最后，視覺現(xiàn)象播散的形式與沿腦溝或腦回播散的相對(duì)狹窄的波陣形式相一致，而并非通常理解的如同「池塘內(nèi)掉進(jìn)一粒鵝卵石」般的同心圓式的傳播。有趣的是，根據(jù)由偏頭痛發(fā)作時(shí)觀察腦血流的功能影像學(xué)研究的觀察，這種腦溝或腦回樣的傳播形式亦并非必然。

視覺先兆癥狀與視覺皮層的定位示意圖

(a)繪制偏頭痛先兆傳播路徑。實(shí)線代表一個(gè)典型的閃光暗點(diǎn)的波陣。虛線代表不伴閃光的暗點(diǎn)，數(shù)字即時(shí)間(秒)。陽性視覺現(xiàn)象蹤跡沿垂直子午線傳播，消失了數(shù)秒鐘(第 8s 至第 11s)，再次以暗點(diǎn)形式出現(xiàn)，然后再次作為一個(gè)陽性的現(xiàn)象向外周傳播。

(b)視覺皮層上視網(wǎng)膜視野的代表區(qū)(未折疊的枕葉)。(c)a 圖中所繪視覺先兆現(xiàn)象假定的傳播情況在一個(gè)理想的視覺皮層中的表現(xiàn)。偏頭痛先兆的視覺現(xiàn)象與一個(gè)沿著腦溝或腦回傳播的相對(duì)窄的波陣相一致。當(dāng)視覺現(xiàn)象從枕葉的 V1 區(qū)向 V2 區(qū)傳播時(shí)，它會(huì)暫時(shí)消失數(shù)分鐘，然后當(dāng)波傳播到 V2 區(qū)時(shí)變?yōu)榘迭c(diǎn)。當(dāng)這種現(xiàn)象重新回到 V1 區(qū)時(shí)，它又會(huì)再次表現(xiàn)為閃光波陣。

根據(jù)之前描述的發(fā)現(xiàn)，先兆如何從視覺皮質(zhì)擴(kuò)展到其他大腦區(qū)域仍是我們感興趣之處。當(dāng)發(fā)生兩個(gè)及以上的先兆現(xiàn)象時(shí)，它們常連續(xù)出現(xiàn)，這提示先兆潛在的大腦現(xiàn)象可能是從皮質(zhì)的一個(gè)區(qū)域向鄰近區(qū)域連續(xù)傳播。伴先兆性偏頭痛患者中，與臨床癥狀相關(guān)的擴(kuò)展性皮層傳播尚未得到明確證實(shí)。

視覺先兆患者的 MRI 研究提示區(qū)域性大腦血流與大腦氧水平依賴性信號(hào)在先兆過程中的改變被限制在視覺皮層。偏頭痛先兆的起源可能是多灶性的，已經(jīng)有報(bào)道顯示偏癱性偏頭痛在先兆發(fā)作時(shí)的區(qū)域性大腦血流研究發(fā)現(xiàn)額葉的血流減少，與視覺皮層的血流減少無關(guān)。

在有腦干癥狀的患者中，目前尚不清楚是大腦活動(dòng)的改變從皮層傳播到腦干，抑或是這種改變?cè)诖竽X的每個(gè)區(qū)域都可發(fā)生。目前功能影像學(xué)研究已經(jīng)有能力細(xì)致地可視化與偏頭痛先兆癥狀相關(guān)的腦活動(dòng)改變的傳播，但目前仍未能捕獲直接與偏頭痛先兆癥狀相關(guān)的皮層區(qū)域的傳播。

先兆臨床意義進(jìn)展

除了伴先兆性偏頭痛發(fā)作時(shí)可能經(jīng)歷的不同神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，這些發(fā)作可能還具有其他臨床特征，包括對(duì)藥物干預(yù)措施的不同反應(yīng)。伴或不伴先兆性偏頭痛對(duì)急性治療有不同的反應(yīng)，可潛在影響特定藥物的臨床試驗(yàn)結(jié)果。

在大多數(shù)患者中，先兆癥狀時(shí)間短，癥狀輕，因而不需特殊治療。然而，對(duì)一些患者，先兆癥狀的持續(xù)時(shí)間及嚴(yán)重程度可導(dǎo)致殘疾。對(duì)于這些患者，需予以針對(duì)先兆的特殊治療。一項(xiàng)經(jīng)鼻吸入氯胺酮的隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)其可減輕先兆的嚴(yán)重程度，但不會(huì)縮短時(shí)間。一項(xiàng)更小規(guī)模的非對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)在某些偏癱性偏頭痛的患者中，氯胺酮可減輕先兆的程度及持續(xù)時(shí)間。

總結(jié)

偏頭痛先兆是一種獨(dú)特的事件：大腦活動(dòng)的一次自發(fā)的、片段性的，且?？芍貜?fù)出現(xiàn)的變化。因此，它為我們了解大腦功能打開了一扇重要的窗戶，尤其是視覺皮層，同樣也包括感覺與運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)及腦干。它還引發(fā)了人們對(duì)偏頭痛發(fā)作時(shí)解剖與生理改變新的關(guān)鍵性的認(rèn)識(shí)，它同樣是可能預(yù)測(cè)對(duì)特定治療方法效果的重要臨床特征。